نام

نام خانوادگی

نام پدر

کد ملی

شماره شناسنامه

محل صدور

تاریخ تولد

تلفن ثابت

تلفن همراه

آدرس دقیق محل سکونت

کد پستی محل سکونت

آدرس دقیق محل فعالیت

کد پستی محل فعالیت

وضعیت تاهل
مجردمتاهل

میزان تحصیلات
زیر دیپلمکاردانیکارشناسیکارشناسی ارشددکترا

نوع فعالیت

سابقه

نوع درخواست نمایندگی
نمایندگی فروش عادی رادیاتورهای گروه صنعتی آلپنمایندگی فروش عادی پکیج های برقی، دوگانه سوز و سه گانه سوز گروه صنعتی آلپنمایندگی فروش عادی دیگر محصولات گروه صنعتی آلپنمایندگی فروش انحصاری رادیاتورهای گروه صنعتی آلپنمایندگی فروش انحصاری پکیج های برقی، دوگانه سوز و سه گانه سوز گروه صنعتی آلپنمایندگی فروش انحصاری دیگر محصولات گروه صنعتی آلپنمایندگی خدمات پس از فروش گروه صنعتی آلپ